BULLETIN D'ADHESION / CSMR


Si vous êtes déjà adhérent MUTIEG : Référence adhérent MUTIEG :30
Votre NIA :

Les personnes indiquées sont nécessairement ayants droit CAMIEG (conjoint à faibles ressources, enfants à charge au sens de l’assurance maladie).

Numéro de Sécurité sociale   NOM PRENOM Date de naissance
Adhérent
Conjoint
1er Enfant
2ème Enfant

E-mail :

Sauf opposition de votre part, les relevés de prestations sont adressés par Internet quotidiennement. A défaut, ils sont adressés mensuellement à votre adresse postale ci-dessous.


COORDONNEES
Téléphones : Fixe Domicile Portable
Adresse :



ELEMENTS INDISPENSABLES POUR LE CALCUL DE LA PART DE LA COTISATION A VOTRE CHARGE :
Revenu fiscal de référence 2011 :Nombre de parts :

Je certifie que, moi ou mon conjoint* avons également souscrit un contrat Dépendance en vigueur proposé par la CCAS : OUI NON
Je certifie que, moi ou mon conjoint* avons également souscrit un contrat Obsèques en vigueur proposé par la CCAS : OUI NON
Je suis bénéficiaire de la réduction supplémentaire du fonds IDCP : OUI NON
* dans le cas d’une adhésion à la Formule Famille


INFORMATIONS SUR LE TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER
Civilité : Nom Prénom
Adresse :

CP : Commune :

INFORMATIONS SUR L'ETABLISSEMENT TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER
Attention : votre numéro de compte bancaire sera à saisir manuellement une fois le bulletin d'adhésion imprimé
Banque :
Adresse :

CP : Commune :




Information :
: Donnée valide
: Donnée invalide ou manquante

Rappel :
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à MUTIEG R ASSO, 49 rue Godot de Mauroy, 75009, PARIS.