49 Rue Godot de Mauroy • 75009 PARIS
Association Loi 1901 - SIRET 524 019 197 00028 – APE 6512Z
Fax : 01 49 24 03 61
BULLETIN D'ADHESION / CSMR
Si vous êtes déjà adhérent MUTIEG :
Référence adhérent MUTIEG :
30
Votre NIA :
Les personnes indiquées sont nécessairement ayants droit CAMIEG (conjoint à faibles ressources, enfants à charge au sens de l’assurance maladie).
Numéro de Sécurité sociale
NOM
PRENOM
Date de naissance
Adhérent
Conjoint
Si votre conjoint est ouvrant-droit au titre des activités sociales de la CCAS, veuillez indiquer son NIA :
1er Enfant
2ème Enfant
E-mail :
Sauf opposition de votre part, les relevés de prestations sont adressés par Internet quotidiennement. A défaut, ils sont adressés mensuellement à votre adresse postale ci-dessous.
COORDONNEES
Téléphones :
Fixe Domicile
Portable
Adresse :
Appt/Etage
Résidence
Lieu dit :
Rue
CP :
Commune :
ELEMENTS INDISPENSABLES POUR LE CALCUL DE LA PART DE LA COTISATION A VOTRE CHARGE :
Revenu fiscal de référence 2011 :
€
Nombre de parts :
Je certifie que, moi ou mon conjoint* avons également souscrit un contrat Dépendance en vigueur proposé par la CCAS : OUI
NON
Je certifie que, moi ou mon conjoint* avons également souscrit un contrat Obsèques en vigueur proposé par la CCAS : OUI
NON
Je suis bénéficiaire de la réduction supplémentaire du fonds IDCP : OUI
NON
votre année d'adhésion à IDCP
Mon conjoint* est bénéficiaire de la réduction supplémentaire du fonds IDCP : OUI
NON
l'année de son adhésion à IDCP
* dans le cas d’une adhésion à la Formule Famille
INFORMATIONS SUR LE TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER
Civilité :
Nom
Prénom
Adresse :
CP :
Commune :
INFORMATIONS SUR L'ETABLISSEMENT TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER
Attention : votre numéro de compte bancaire sera à saisir manuellement une fois le bulletin d'adhésion imprimé
Banque :
Adresse :
CP :
Commune :
Information :
: Donnée valide
: Donnée invalide ou manquante
Rappel :
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à MUTIEG R ASSO, 49 rue Godot de Mauroy, 75009, PARIS.
