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Equilibre AM & Confort AM 2017

Equilibre AM et Confort AM

Equilibre AM & Confort AM 2017, Prestations 2017

Pour les conjoints non-Camieg de salariés ou de retraités des IEG

Vous êtes conjoint d’un salarié ou d’un retraité des IEG et ne bénéficiez pas de la Camieg ? Les garanties Equilibre AM & Confort AM ont justement été élaborées afin de vous offrir des prestations adaptées à vos besoins.

Les remboursements proposés par Equilibre AM & Confort AM, complétant ceux du Régime Général de la Sécurité sociale, vous assurent d’un reste à charge minimal grâce à la prise en charge de vos principaux frais de santé.

L’adhésion à Equilibre AM ou Confort AM comprend l’accès aux garanties d’assistance de Mutieg.

Mutieg intègre également à votre garantie :

Mutieg Services, avec Mondial Assistance, afin de vous proposer une série de prestations, d’aides et de services adaptés aux aléas de la vie

Mutieg Téléconsultation Médicale, la ligne directe qui donne la priorité à votre santé, disponible 24h/24 et 7j/7 (sauf eEquilibre & eConfort AM)

Mutieg Second Avis Médical, l'accès à l'expertise des meilleurs spécialistes, partout dans le monde (sauf eEquilibre & eConfort AM)

Les garanties entrent dans le cadre des contrats responsables prévus par la législation. Ceci exclut la prise en charge de la participation forfaitaire de 1€ par acte, les majorations du reste à charge consécutives au non-respect du parcours de soins (accès à un médecin sans consultation du médecin traitant : le dépassement d’honoraires dit « DA » et la minoration du remboursement SS), les franchises mises en place au 1er janvier 2008 par les Pouvoirs publics ainsi que les planchers et plafonds introduits par décret au 1er avril 2015.

A compter du 1er janvier 2017, en application de l'article 83 de la loi n° 2016-41, le tiers payant est généralisé pour l'ensemble des professionnels de santé exerçant en ville sur la part des dépenses prise en charge par l'Assurance Maladie obligatoire. Ces professionnels de santé peuvent aussi appliquer le tiers payant sur la part couverte par votre organisme complémentaire dans la limite du tarif de responsabilité.

Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement conventionnelle de l’Assurance Maladie et/ou du tarif de convention ou d’autorité. Le cumul des remboursements ne peut excéder les frais réels.

Les garanties ne prennent pas en charge, notamment :

  • la participation forfaitaire de 1€ par acte ;
  • la participation forfaitaire de 0,50€ par boîte de médicaments et par acte d’auxiliaire médical ;
  • la participation forfaitaire de 2€ par transport médical ;
  • les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés*.
    Ex. : accès à un médecin sans consultation préalable du médecin traitant

Elles respectent les obligations issues du décret du 18 novembre 2014 à savoir :

  • la limitation des remboursements des dépassements d’honoraires pour les médecins non signataires du contrat d’accès aux soins ;
  • la prise en charge intégrale du forfait journalier en hospitalisation ;
  • la périodicité pour les prestations d’équipement optique (verres + monture) ;
  • les planchers et plafonds pour les équipements optiques qui pourront impliquer une prestation différente de celle issue du calcul utilisant les valeurs de la grille suivante.

* Les données concernant le Régime Général sont communiquées à titre indicatif et n’engagent pas Mutieg.

SOINS COURANTS

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations Régime Général* EQUILIBRE AM CONFORT AM
Actes des médecins signataires du contrat d'accès aux soins 70% 90% 140%
Actes des médecins non signataires du contrat d'accès aux soins 70% 70% 120%
Actes techniques médicaux, d'imagerie, d'échographie, de radiologie (hors médecins) 70% 90% 140%
Consultations ostéopathes, chiropracteurs, étiopathes et médecins acupuncteurs (hors nomenclature), sur frais réels limités à 100€ (12 séances par année civile) - 50% 50%
Auxiliaires médicaux 60% 60% 120%
Analyses - Prélèvements 60% 80% 120%
Analyses hors nomenclature - 20€ 30€
Pharmacie sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité 65% / 30% / 15% 35% / 70% / - 35% / 70% / -
Pansements 60% 135% 200%
Majoration de la prestation soins courants de 50% (sauf médecins non signataires du contrat d'accès aux soins) pour les personnes en situation de handicap (carte d’invalidité ≥ 80%) NON NON OUI

OPTIQUE ET APPAREILLAGE

Monture et verres acceptés SS : à compter du 1er janvier 2016, remboursement limité à un équipement (1 monture + 2 verres) par période de 2 ans à compter de la date d'acquisition, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue où le renouvellement peut avoir lieu à l'issue d'une période d'un an.
Les prestations de l'équipement sont minorées ou majorées de façon à respecter les planchers et plafonds fixés pour les contrats responsables.

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations Régime Général* EQUILIBRE AM CONFORT AM
Monture 60% 50€ 65€
Par verre 60% 86€ 126€
Lentilles acceptées SS (1 équipement par année civile, prise en charge du ticket modérateur au-delà) 60% 222€ 317€
Lentilles correctrices non prises en charge SS y compris adaptation : forfait annuel - 220€ 315€
Chirurgie corrective non prise en charge par la SS (par œil) - 315€ 410€
Orthopédie et prothèse médicale 60% 70% 135%
Prothèse auditive unilatérale 60% 380€ 400€
Prothèses auditives bilatérales 60% 520€ 720€
Forfait annuel pour piles et entretien des prothèses auditives 36,59€ 60€ 60€
Véhicule pour handicapé accepté SS 100% 2 300€ 2 300€

DENTAIRE

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations Régime Général* EQUILIBRE AM CONFORT AM
Actes pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire
Soins (Codes CCAM : AXI, END, INO, SDE, TDS) 70% 90% 140%
Prothèses (Codes CCAM : ICO, IMP, PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN) 70% 190% 210%
Orthodontie 100% 235% 300%
Le cumul des remboursements des prothèses dentaires et de l'orthodontie ne peut excéder annuellement par bénéficiaire (ticket modérateur pris en charge au-delà) : - 1 000€ 1 250€
Actes non pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire
Prothèses (Codes CCAM : PAR, PAM, PDT, PFC, PFM), sur frais réels limités à 50% du PMSS par année civile - 75% des Frais Réels 95% des Frais Réels
Orthodontie - 300% 400%
Implantologie (Code CCAM : IMP) - 30% des Frais Réels 40% des Frais Réels
Parodontologie (Code CCAM : TDS) : forfait maximum par année civile - 540€ 600€
Autres actes dentaires (Codes CCAM : AXI, END, ICO, IMP, INO, PFC, PFM, RPN, SDE), sur frais réels limités à 500€ par année civile - 15% des Frais Réels 30% des Frais Réels

HOSPITALISATION (MéDECINE, CHIRURGIE, PSYCHIATRIE)

L’hospitalisation ne concerne pas : les établissements de longs séjours, les sections de cures médicales et maisons de retraite médicalisées ou non.

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations Régime Général* EQUILIBRE AM CONFORT AM
Frais de séjour et de salle d'opération
(dans la limite de 5 300€ en établissement non conventionné)
80% / 100% 100% 200%
Franchise sur les actes CCAM > 120€ - 18€ 18€
Actes des médecins signataires du contrat d'accès aux soins 80% / 100% 100% 125%
Actes des médecins non signataires du contrat d'accès aux soins 80% / 100% 80% 100%
Forfait journalier - 100% des Frais Réels 100% des Frais Réels
Frais d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans) - 25€ / jour 25€ / jour
Chambre particulière, hospitalisation complète (120 jours par année civile) - 80€ / jour 90€ / jour
Chambre particulière ambulatoire (sans hébergement) - 30€ 30€
Chambre particulière maternité - 80€ / jour 90€ / jour
Frais de transport 65% 35% 35%

AUTRES PRESTATIONS

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations Régime Général* EQUILIBRE AM CONFORT AM
Cure thermale agréée par l'Assurance Maladie, forfait pour 1 curiste 65% 400€ 400€
Cure thermale agréée par l'Assurance Maladie, forfait pour 2 curistes 65% 600€ 600€
Frais de transport 65% 35% 35%
Vaccins (par vaccin) - 50€ 50€
Pilule contraceptive dite de 3ème ou 4ème génération, forfait annuel - 60€ 70€
Ostéodensitométrie 70% 80€ 80€
Détartrage annuel des dents 70% 70% 140%
Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans 70% 70% 140%
Pack Prévention annuel comprenant :
- psychomotricien, diététicien, ergothérapeute, podologue, amniocentèse ;
- bilan du langage oral ou écrit avant 14 ans par orthophoniste ;
- dépistage des troubles de l'audition par orthophoniste ;
- bracelet GSM sur prescription médicale pour malades d'Alzheimer ;
- substituts nicotiniques, test Hémoccult, tensiomètre prescrits par un médecin ;
- prélèvement pour le dépistage du cancer de la prostate.
-



150€ / an pour les substituts nicotiniques
110€ 220€
Forfait Equipement Handicap : équipements et réparation pour les handicaps moteurs et visuels (personnes handicapées titulaires d'une carte invalidité à 80%) - 500€ / an 500€ / an
Assistance familiale (Mutieg Services) - OUI OUI
Téléconsultation Médicale (sauf eEquilibre & eConfort AM) - OUI OUI
Second Avis Médical (sauf eEquilibre & eConfort AM) - OUI OUI

GARANTIE PERTE D'AUTONOMIE / DÉPENDANCE

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations EQUILIBRE AM CONFORT AM
Versement mensuel (GIR 1 et GIR 2) 100€ / mois 150€ / mois
Allocation équipement (GIR 3) - 1 000€
Mutieg Assistance Dépendance OUI OUI