Oxygène & Essentiel 2016

Oxygène et Essentiel

Oxygène & Essentiel 2016, Prestations 2016

Pour les personnes ne relevant pas du statut des IEG

Vous ne relevez pas du statut des Industries Electriques et Gazières ? Vous n’êtes pas ayant droit d’un salarié statutaire ou retraité des IEG ?

Les garanties Oxygène 1 et 2 & Essentiel 1 et 2 ont été pensées pour vous afin de vous offrir un niveau de remboursement supplémentaire au Régime Général de la Sécurité sociale.

L’adhésion à l’une de ces garanties vous permet ainsi de diminuer vos frais de santé et votre reste à charge tout en bénéficiant de prestations au plus près de vos besoins.

A l’heure où les remboursements du Régime Général de la Sécurité sociale ont tendance à diminuer, Oxygène 1 et 2 & Essentiel 1 et 2 contribuent à vous garantir une couverture de soins optimale.

L’adhésion à Oxygène 1 ou 2 ou Essentiel 1 ou 2 vous donne également accès aux garanties d’assistance de Mutieg. 

Mutieg, avec Mondial Assistance, intègre « Mutieg Services » à votre garantie proposant une série de prestations, d’aides et de services à ses adhérents.

Les garanties entrent dans le cadre des contrats responsables prévus par la législation. Ceci exclut la prise en charge de la participation forfaitaire de 1€ par acte, les majorations du reste à charge consécutives au non-respect du parcours de soins (accès à un médecin sans consultation du médecin traitant : le dépassement d’honoraires dit « DA » et la minoration du remboursement SS), les franchises mises en place au 1er janvier 2008 par les Pouvoirs publics ainsi que les planchers et plafonds introduits par décret au 1er avril 2015.

Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement conventionnelle de l’Assurance Maladie et/ou du tarif de convention ou d’autorité. Le cumul des remboursements ne peut excéder les frais réels.

Les garanties ne prennent pas en charge, notamment :

  • la participation forfaitaire de 1€ par acte ;
  • la participation forfaitaire de 0,50€ par boîte de médicaments et par acte d’auxiliaire médical ;
  • la participation forfaitaire de 2€ par transport médical ;
  • les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés*.
    Ex. : accès à un médecin sans consultation préalable du médecin traitant

Elles respectent les obligations issues du décret du 18 novembre 2014 à savoir :

  • la limitation des remboursements des dépassements d’honoraires pour les médecins non signataires du contrat d’accès aux soins ;
  • la prise en charge intégrale du forfait journalier en hospitalisation ;
  • la périodicité pour les prestations d’équipement optique (verres + monture) ;
  • les planchers et plafonds pour les équipements optiques qui pourront impliquer une prestation différente de celle issue du calcul utilisant les valeurs de la grille suivante.

* Les données concernant le Régime Général sont communiquées à titre indicatif et n’engagent pas Mutieg.

SOINS COURANTS

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations Régime Général* OXYGÈNE Option 1 OXYGÈNE Option 2 ESSENTIEL Option 1 ESSENTIEL Option 2
Actes des médecins signataires du contrat d'accès aux soins 70% 30% 80% 130% 180%
Actes des médecins non signataires du contrat d'accès aux soins 70% 30% 60% 110% 155%
Actes techniques médicaux, d'imagerie, d'échographie, de radiologie (hors médecins) 70% 30% 80% 130% 180%
Consultations ostéopathes, chiropracteurs et étiopathes sur frais réels limités à 100€ (12 séances par année civile) - 25% 25% 25% 25%
Ostéodensitométrie 70% 80€ 80€ 80€ 80€
Auxiliaires médicaux 60% 40% 50% 150% 190%
Analyses - Prélèvements 60% 40% 50% 150% 190%
Pharmacie sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité 65% / 30% / 15% 35% / 70% / - 35% / 70% / - 35% / 70% / - 35% / 70% / -
Pansements 60% 40% 50% 40% 60%

OPTIQUE ET APPAREILLAGE

Monture et verres acceptés SS : à compter du 1er janvier 2016, remboursement limité à un équipement (1 monture + 2 verres) par période de 2 ans à compter de la date d'acquisition, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue où le renouvellement peut avoir lieu à l'issue d'une période d'un an. Les prestations de l'équipement sont minorées ou majorées de façon à respecter les planchers et les plafonds fixés pour les contrats responsables.

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations Régime Général* OXYGÈNE Option 1 OXYGÈNE Option 2 ESSENTIEL Option 1 ESSENTIEL Option 2
Monture 60% 85% + 50€ 85% + 50€ 40% + 80€ 40% + 80€
Par verre 60% 85% + 71€ 85% + 71€ 40% + 85€ 40% + 150€
Lentilles acceptées SS (1 équipement par année civile, prise en charge du ticket modérateur au-delà) 60% 85% + 120€ 85% + 185€ 40% + 270€ 40% + 375€
Appareillage - acoustique, orthopédie 60% 40% 50% 50% 60%
+ Forfait - 155€ 180€ 460€ 620€
Forfait pour piles d'appareils acoustiques 36,59€ 60€ 60€ 60€ 60€
Lentilles correctrices non prises en charge SS, y compris adaptation : forfait annuel - 60€ 95€ 270€ 375€
Chirurgie corrective non prise en charge par la SS (par œil) - 100€ 150€ 180€ 300€

DENTAIRE

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations Régime Général* OXYGÈNE Option 1 OXYGÈNE Option 2 ESSENTIEL Option 1 ESSENTIEL Option 2
Actes pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire
Soins (Codes CCAM : AXI, END, INO, SDE, TDS) 70% 30% 50% 130% 180%
Détartrage annuel des dents 70% 30% 30% 130% 180%
Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans 70% 30% 30% 130% 180%
Prothèses (Codes CCAM : ICO, IMP, PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN) 70% / 100% 80% / 50% 170% / 140% 300% / 250% 400% / 350%
Orthodontie 70% / 100% 80% / 50% 170% / 140% 300% / 250% 400% / 350%
Le cumul des remboursements des prothèses dentaires et de l'orthodontie ne peut excéder annuellement par bénéficiaire (ticket modérateur pris en charge au-delà) : - 550€ 700€ 700€ 1 000€
Actes non pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire
Prothèses (Codes CCAM : PAR, PAM, PDT, PFC, PFM), sur frais réels limités à 50% du PMSS par année civile - 25% des Frais Réels 30% des Frais Réels 50% des Frais Réels 70% des Frais Réels
Implantologie (Code CCAM : IMP), sur frais réels limités à 100% du PMSS par année civile - 25% des Frais Réels 30% des Frais Réels 35% des Frais Réels 40% des Frais Réels
Parodontologie (Code CCAM : TDS) : forfait maximum par année civile - 460€ 460€ 460€ 460€

HOSPITALISATION (MéDECINE, CHIRURGIE, PSYCHIATRIE)

L’hospitalisation ne concerne pas : les établissements de longs séjours, les sections de cures médicales et maisons de retraite médicalisées ou non.

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations Régime Général* OXYGÈNE Option 1 OXYGÈNE Option 2 ESSENTIEL Option 1 ESSENTIEL Option 2
Frais de séjour et honoraires, frais de salle d'opération 80% 20% 20% 20% 20%
Franchise sur les actes CCAM > 120€ - 18€ 18€ 18€ 18€
Forfait journalier - 100% des Frais Réels 100% des Frais Réels 100% des Frais Réels 100% des Frais Réels
Frais d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans et ascendant de plus de 70 ans) - 40€ / jour 45€ / jour 30€ / jour 30€ / jour
Chambre particulière, hospitalisation complète (120 jours par année civile) - 55€ 60€ 50€ 70€
Chambre particulière ambulatoire (sans hébergement) - 30€ 30€ 30€ 30€
Chambre particulière maternité - 55€ 60€ 50€ 70€
Frais de transport 65% 35% 35% 135% 185%
Dépassements : Actes des médecins signataires du contrat d'accès aux soins - 50% 50% 300% 300%
Dépassements : Actes des médecins non signataires du contrat d'accès aux soins - 30% 30% 125% 125%
Dépassements : Frais de séjour et frais de salle d’opération, en établissement conventionné - 30% 30% 100% des Frais Réels 100% des Frais Réels
Dépassements : Frais de séjour et frais de salle d’opération, en établissement non conventionné (5 300€ maximum) - 30% 30% 90% des Frais Réels 90% des Frais Réels

AUTRES PRESTATIONS

Pourcentage de remboursement des soins courants selon les mutuelles et les prestations
Nature des prestations Régime Général* OXYGÈNE Option 1 OXYGÈNE Option 2 ESSENTIEL Option 1 ESSENTIEL Option 2
Cure thermale agréée par l'Assurance Maladie 65% 190€ 190€ 150€ 300€
Frais de transport 65% 35% 35% 135% 185%
Vaccins (par vaccin) - 40€ 40€ 40€ 40€
Aide ménagère - travailleuse familiale sur prise en charge de l'aide sociale, de la C.N.A.V.T.S ou de la C.A.F :
participation horaire maximum
- 5€ / h 5€ / h 5€ / h 5€ / h
Forfait Equipement Handicap : équipements et réparation pour les handicaps moteurs et visuels (personnes handicapées titulaires d'une carte invalidité à 80%) - 500€ / an 500€ / an 500€ / an 500€ / an
Assistance familiale (Mutieg Services) - OUI OUI OUI OUI